指定演題登録

【セッション】

セッション名※

【座長・演者情報】

区　分※

　 　

氏　名※

（日本語） 　
姓：　
名：
（ふりがな）
姓：　
名：

郵便番号※

都道府県※

住　所※

TEL※


　内線：

FAX

メール※

所属機関１※

名称：
役職：

所属機関２

名称：
役職：

所属機関３

名称：
役職：

略歴※

全角400文字以内

学会員※

非学会員の場合は、交通費・謝金の源泉徴収のため自宅住所を入力してください

　 　

郵便番号※

　

都道府県※

住　所※

依頼文書

送付が必要な場合は、「必要」を選択し、宛名を入力してください

　 　

宛名※

【指定演題】

演題※

全角40文字以内

抄録※

全角1,500文字以内（図表がある場合は全角1,000文字以内）
※講演１つにつき、抄録を１つご作成ください。

図表

利益相反（Conflict of interest：COI）の開示について
筆頭発表者は、発表内容と発表者（共同演者を含む）1人ひとりの利益相反状態の有無を＜利益相反の判断のめやす＞を参考にして判断してください。 誰も該当しない場合には「無し」、一人でも該当する場合には「有り」を選択し、該当項目A～Jにチェックを入れてください。

＜利益相反の判断のめやす＞

発表研究に用いた薬剤、測定機器、器具、質問票、ソフト、システムと関連する、またはそれらの成果を利用する目的で関与する企業・法人組織・営利を目的とする団体等（以下当該企業と略す）と、演題登録日から過去1年以内に以下に該当する関係がある場合、「利益相反に該当する」と判断してください。

利益相反※
　
当該企業等の役員、顧問職で報酬額が年間100万円以上
当該企業等の全株式の5%以上の所有
当該企業等からの特許権使用料が年間100万円以上
当該企業等から支払われた日当や講演料の合計50万円以上
当該企業等から支払われたパンフレットなどの執筆に対する原稿料が合計50万円以上
当該企業等が提供する委託研究や共同研究の研究費総額が年間200万円以上
当該企業等が提供する奨学寄付金総額が年間200万円以上
当該企業等が提供する寄付講座に所属している場合
その他、当該研究とは無関係な、当該企業等からの旅行や贈答品などの総額が5万円以上
主たる所属先以外の記載
※該当する場合は、大会ホームページの演題登録ページを確認の上、別途申告してください

登録番号は自動的に設定されます。変更できません。
登録した自分の抄録を参照・更新するためのパスワード(半角英数文字6～8文字)及びログインに使用するパスワードを入力してください。

登録番号※

PK2380

抄録更新用パスワード※

演題発表にあたり、発表者の著作権利用承諾へ同意が必要です。
同意いただける場合には、下記の項目にチェックをいれてください

著作権利用※

オンデマンド配信